河北省医疗保障局对河北省第十四届人民代表大会第三次会议第1630号建议的答复

河北省医疗保障局对河北省第十四届人民代表大会第三次会议第1630号建议的答复

刘俊环代表：

您的《关于合理调控域外就医患者的医保支付比例的建议》收悉，现答复如下：

一、关于“报销病种、报销范围”。2022年国家医保局 财政部联合印发《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》（医保发〔2022〕22号），明确规定“跨省异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，原则上执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围），执行参保地规定的基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策”。根据国家局文件精神，结合我省实际，我局联合省财政厅，印发了《河北省医疗保障局 河北省财政厅关于进一步优化基本医疗保险跨省异地就医直接结算服务等有关事宜的通知》（冀医保规〔2022〕6号），同步印发了《河北省基本医疗保险跨省异地就医直接结算实施细则》，对此也做了明确规定。同时，我省对各统筹区已开展的门诊慢特病病种名称和认定标准，经医疗服务等领域专家多次科学合理论证，进行了统一规范，并建立了动态调整机制。病种共包含93个（类），由各统筹区根据本地参保群众实际确定病种数量。

二、关于“提高起付线”。《国家医保局 财政部关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》中已对此做出明确规定，一是“跨省异地长期居住人员在备案地就医结算时，基本医疗保险基金的起付标准、支付比例、最高支付限额原则上执行参保地规定的本地就医时的标准。”二是“跨省临时外出就医人员可低于参保地相同级别医疗机构报销水平，原则上，异地转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例的降幅不超过10个百分点，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅不超过20个百分点。”2024年9月，国家医保局 财政部联合印发的《国家医保局 财政部关于进一步加强异地就医直接结算管理服务的通知》规定：“原则上跨省异地就医转诊人员和异地急诊抢救人员支付比例降幅在10个百分点左右，非急诊且未转诊的其他跨省临时外出就医人员支付比例的降幅在20个百分点左右，相关政策调整需提前报省级医保、财政部门备案同意后执行。”为使基本医疗保险基本安全、可持续运行，根据国家局文件精神，我省部分地市已根据当地基金承受能力和工作实际，调整了个人先行自付比例、报销起付线和域外就医三级定点医疗机构住院报销比例。

三、关于“阶梯式降低报销比例”。随着全国统一的医保信息平台的上线运行，跨省异地就医结算制度不断健全完善，异地就医结算政策也不断优化，各地医保经办机构已经将开通了异地就医直接结算的医药机构纳入了就医结算本地管理，执行本地医药机构服务协议、慢性病病种管理和医保待遇标准等。为让参保人充分享受到异地就医的实惠和便利，河北省医保局认真落实分级诊疗各项工作，医保报销已形成阶梯式的报销比例。一是提高基层医疗机构报销比例，合理促进分级诊疗。2020年，省医疗保障局印发《关于进一步调整规范不同级别医疗机构住院报销比例的通知》（冀医保函〔2020〕157号），要求各统筹区要合理设置不同级别医疗机构住院报销比例，适当提高基层医疗机构报销比例，基本医疗保险一级医疗机构政策范围内报销比例原则上不低于90%。城镇职工基本医疗保险三级医疗机构与二级医疗机构之间、二级医疗机构与一级医疗机构之间报销比例相差3-5个百分点；城乡居民基本医疗保险三级医疗机构与二级医疗机构之间、二级医疗机构与一级医疗机构之间报销比例相差10-15个百分点。二是健全和完善普通门诊医疗费用保障。全面建立居民医保普通门诊统筹制度，把参保人在基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用纳入保障范围。三是将符合条件的村卫生室纳入医保定点管理，实现医保“村村通”。通过以上措施将更多的参保患者留在参保地，减少外出就医的数量，让参保群众在家门口就能享受到医保政策的红利。

河北省医疗保障局

2025年5月12日